男性専用外来お申込みフォーム　テスト

男性専門外来は、予約不要で受診できますが、プライバシーに配慮した体制でお迎えするため、申込フォームでの事前申請をお願いしております。診察希望日は翌診療日以降でご指定ください。また、男性専門外来は火曜日午後・木曜日は休診となっております。

登録フォーム

*必須項目になります。

お名前※

（例）山田太郎

フリガナ※

（例）ヤマダタロウ

生年月日※

年月日

西暦でご入力ください

住所

任意項目です

電話番号※

（例）03-5472-1100

メールアドレス※

（例）sample123@daiya-clinic.jp（半角英数字）

診療内容※

ED治療AGA（薄毛）治療

お選びください

希望治療薬（ご希望をお選びください）

ED治療薬

AGA治療薬

診療希望日※

年月日 AMPM

ご希望日時

当クリニックを受診するのは初めてですか？※

はいいいえ

ご質問内容

ご質問への回答は、スタッフから折り返しご連絡させていただきます。原則、翌々営業日までにご回答させていただいておりますが、ご質問の内容によっては数日かかる場合もございます。

ご質問内容をご記入ください

文字認証

不正な送信を防ぐため認証をお願いしています

英数字の入力：

※「プライバシーポリシー」をご確認の上、同意される方は確認画面へお進みください。

東京ダイヤビルクリニックは新川・茅場町・八丁堀・佃・湊など中央区内からアクセスしやすい場所にございます。内科・消化器などの診療はもちろん区民健診・人間ドックにも力を入れております。