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男性専門治療お申込みフォーム
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男性専門治療お申込みフォーム
男性専門治療は、予約不要で受診できますが、プライバシーに配慮した体制でお迎えするため、申込フォームでの事前申請をお願いしております。 診察希望日は翌診療日以降でご指定ください。
また、男性専門治療は火曜日午後・木曜日は休診となっております。
登録フォーム
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お名前
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(例)山田太郎
フリガナ
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(例)ヤマダタロウ
生年月日
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日
西暦でご入力ください
住所
任意項目です
電話番号
※
(例)03-5472-1100
メールアドレス
※
(例)sample123@daiya-clinic.jp(半角英数字)
診療内容
※
ED治療
AGA(薄毛)治療
お選びください
希望治療薬(ご希望をお選びください)
ED治療薬
ED治療薬は診療後に決めたい
ご希望のシート数
バイアグラ 25mg
---
バイアグラ25mg:0.5シート
バイアグラ25mg:1シート
バイアグラ25mg:2シート
バイアグラ25mg:3シート
バイアグラ25mg:4シート
バイアグラ25mg:5シート
バイアグラ25mg:6シート
バイアグラ25mg:7シート
バイアグラ25mg:8シート
バイアグラ25mg:9シート
バイアグラ25mg:10シート
バイアグラ 50mg
---
バイアグラ50mg:0.5シート
バイアグラ50mg:1シート
バイアグラ50mg:2シート
バイアグラ50mg:3シート
バイアグラ50mg:4シート
バイアグラ50mg:5シート
バイアグラ50mg:6シート
バイアグラ50mg:7シート
バイアグラ50mg:8シート
バイアグラ50mg:9シート
バイアグラ50mg:10シート
シルデナフィル 50mg
---
シルデナフィル50mg:0.5シート
シルデナフィル50mg:1シート
シルデナフィル50mg:2シート
シルデナフィル50mg:3シート
シルデナフィル50mg:4シート
シルデナフィル50mg:5シート
シルデナフィル50mg:6シート
シルデナフィル50mg:7シート
シルデナフィル50mg:8シート
シルデナフィル50mg:9シート
シルデナフィル50mg:10シート
シアリス 10mg
---
シアリス10mg:0.5シート
シアリス10mg:1シート
シアリス10mg:2シート
シアリス10mg:3シート
シアリス10mg:4シート
シアリス10mg:5シート
シアリス10mg:6シート
シアリス10mg:7シート
シアリス10mg:8シート
シアリス10mg:9シート
シアリス10mg:10シート
シアリス 20mg
---
シアリス20mg:0.5シート
シアリス20mg:1シート
シアリス20mg:2シート
シアリス20mg:3シート
シアリス20mg:4シート
シアリス20mg:5シート
シアリス20mg:6シート
シアリス20mg:7シート
シアリス20mg:8シート
シアリス20mg:9シート
シアリス20mg:10シート
AGA治療薬
AGA治療薬は診療後に決めたい
ご希望の数
プロペシア錠 1mg
---
プロペシア錠1mg:14錠
プロペシア錠1mg:28錠
プロペシア錠1mg:84錠
プロペシア錠1mg:140錠
フロジン液 30ml
---
フロジン液30ml:1本
フロジン液30ml:2本
フロジン液30ml:3本
フロジン液30ml:4本
フロジン液30ml:5本
フロジン液30ml:6本
フロジン液30ml:7本
フロジン液30ml:8本
フロジン液30ml:9本
フロジン液30ml:10本
アロビックス 30ml
---
アロビックス30ml:1本
アロビックス30ml:2本
アロビックス30ml:3本
アロビックス30ml:4本
アロビックス30ml:5本
アロビックス30ml:6本
アロビックス30ml:7本
アロビックス30ml:8本
アロビックス30ml:9本
アロビックス30ml:10本
診療希望日
※
年
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日
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ご希望日時
当クリニックを受診するのは初めてですか?
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はい
いいえ
ご質問内容
ご質問への回答は、スタッフから折り返しご連絡させていただきます。原則、翌々営業日までにご回答させていただいておりますが、ご質問の内容によっては数日かかる場合もございます。
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